Fiche d'inscription 2022

Fiche d’inscription Concours de Nouvelles 2022

L’Atelier Patrimoine AVCA/La Passerelle     Avermes 03000

• Catégorie Individuel Adulte (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)

Nom/prénom : Mme/M. ........................................................................................................................................

Adresse postale : .................................................................................................................................................

Adresse courriel : .............................................................................. Tél : .....................................

Pseudonyme : ...................................................................................

J’accepte tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier mon texte Date : ............/............./..............                                                                                   Signature :

• Catégorie collectif adulte (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)

Nom complet du groupe : ...................................................................................................................................

Structure d’accueil : (association/bibliothèque/etc...).................................................................................................. Adresse postale : .................................................................................................................................................

Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ...................................................... Pseudonyme : ..........................................................

Nom/prénom du responsable et qualité : Mme/M. ..............................................................................................

(animatrice-teur/écrivain/bibliothécaire/etc...)........................................................................................................................

Nous acceptons tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier notre texte Date : ............/............./..............                                                                                   Signature :

• Catégorie collectif lycée (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)

Lycée  : ................................................................................................................................................................

Classe de/club d’écriture/atelier... : ...................................................................................................................

Adresse postale : .............................................................................................................................................................

Adresse courriel : .............................................................................. Tél : .......................................................... Pseudonyme : ..........................................................

Nom/prénom du responsable et qualité : Mme/M. .............................................................................................

(Proviseur/professeur de/documentaliste/etc).......................................................................................................................

Nous acceptons tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier notre texte .Date : ............/............./..............                                                                                   Signature :

Fiche d inscription 2022 version pdf (462.64 Ko)